砀山县2018年重性精神障碍患者管理 工作实施方案

各镇卫生院、社区卫生服务中心、开发区卫生院、果园场医院、园艺场医院、委直各有关单位：

为落实安徽省《重性精神疾病管理工作服务规范》，确保我县基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，结合实际，指定本实施方案。

一、项目目标

建立和完善重性精神疾病患者的管理制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率、面访率。建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。

二、项目范围和培训

（一）项目范围

2018年项目在辖区范围内实施。

（二）项目培训

1、逐级培训：县级管理员和乡镇管理员提高项目有关知识和水平，加强参加培训。

2、培训计划：每年至少2次培训，培训对象为全县乡镇信息管理员。然后由乡镇信息管理员对和乡镇村卫生室负责人进行培训。

3、培训内容：精神障碍患者管理工作中常见的问题，信息档案患者纸质档案的管理及填写。重性精神病患者管理系统的录入及随访，及其他问题培训。

三、各级分管职责

1、乡镇卫生院主要职责:

（1）协助上级精神卫生医疗专业机构开展乡村医生重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。

（2）承担重性精神疾病患者信息收集与报告工作，登记已确诊的重性精神疾病患者井建立健康档案。

（3）在精神卫生医疗专业机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。有条件的地方，可开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。

（4）向精神卫生医疗专业机构转诊疾病复发患者。

2、村卫生室主要职责：

（1）协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。

（2）定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。

（3）参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。

3、精神卫生医疗专业机构主要职责：

（1）负责全县重性精神病患者管理工作的全面试试

（2）负责全县重性精神病患者的评估、诊断、治疗等工作。

（3）对全县各乡镇项目开展情况进行督导及考核，并帮扶各镇负责人进行重性精神病患者管理工作。

四、项目内容

1、为重性精神疾病患者建立健康档案

建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

2、精神专科诊断与诊断复核

重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。

精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断，条件不具备，或者不能确定诊断的，由其上级精神卫生医疗专业机构进行诊断或者复核诊断。

3、随访管理

对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是了解患者用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。

五、项目要求

1、加强人员保障，必须配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专(兼)职人员开展相关管理工作。

2、加强与相关部门协作联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。

3、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话随访和家庭访视等方式。

4、加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动；接受职业训练。

5、承担信息管理和信息资料上报工作。

6、接受上级精神卫生专业机构的指导、检查和培训。

砀山县卫生和计划生育委员会

                 2018年4月20日