关于印发《砀山县2018年新农合基金按人头 付费总额预算实施方案》的通知

县新型农村合作医疗管理局、县域各医共体、各定点医疗机构：

现将《砀山县2018年新农合基金按人头付费总额预算实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

 

 

 

                            砀山县卫生和计划生育委员会          砀山县财政局

                                                  2018年4月23日      

 

 

 

砀山县2018年新农合基金按参合人头付费

总额预算实施方案

 

为推进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，让群众就近享受优质医疗服务，根据《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》（皖政办〔2017〕57号）、关于贯彻落实《安徽省人民政府办公厅关于全面推进县域医疗共同体建设的意见的实施意见》（卫基层秘〔2017〕339号）、《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018年版）》（卫基层秘〔2017〕558号）和《关于印发县域医疗服务共同体试点工作实施方案(试行)的通知》(砀医管〔2016〕3号)文件要求，结合我县实际，特制定新农合基金按参合人头付费试点实施方案。

一、基本原则

1、在确保新农合基金安全下，实行按参合人头总额预算，超支不补，结余自用。超出部分，由医共体内成员单位之间进行分担，结余部分，按省卫计委下发《2018年县域医共体试点运行绩效考核工作指导方案》考核后依照有关要求分配使用。

2、每月审核，按月预付。

3、“按人头付费总额预算”支付方式改革试点与“县域医疗服务共同体”（简称医共体）改革试点同步推进。

二、新农合基金支付办法

1、牵头医院

砀山县人民医院、砀山县中医院。

2、新农合基金按人头支付总额及比例

医共体所辖乡镇参合人口数当年筹资总额提取风险金后的95%作为预算总金额。

3、基金支付总额测算

新农合按当年筹资总额提取风险金后的95%减去大病保险基金做为医共体预算总额，并将预算总额转换成参合人头费，由县域医共体包干使用。2017年筹资标准为670元/人，参合人口789659人，当年应筹资总额为52907万元，风险金应为5290万元，2017年省级风险金余额为4798万元，2018年应提取省级风险金493万元，农合局预留5%为2621万元，大病保险基金789659人，每人35元，共约为2764万元，所以医共体基金总额为52907-493-2621-2764=47029万元, 转换为参合人头付费每人595.5元。其中县医院医共体33725万元，中医院医共体13304万元，

4、基金支付范围

凡符合《砀山县2018年度新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿方案》（砀卫计[2017]192号）中所规定参合农民各种类型的新农合补偿范围、补偿标准都必须执行。包括：普通住院、按病种付费住院、意外伤害住院、住院分娩（含并发症）、慢性病门诊（含特殊慢性病）、大额门诊、普通门诊统筹、门诊按病种、村医签约服务包及其它规定的补偿范围（除大病保险）。

5、基金拨付方式

县新农合管理局按2018年新农合基金总额预算每月预算额的90%拨付，于每月的月初拨付给医共体专用账户，医共体牵头医院于下个月的月底将上个月审核的补偿款及时拨付至所辖各定点医疗机构，县外非即时结报资料医共体审核无误后当月月底将补偿款及时拨付给就医群众；剩余的10%与年度医共体新农合运行指标考核挂钩，年终决算。

6、政策性调整

2018年因上级调整新农合补偿政策(含大病保险），补偿金发生变化的，按照实际变化数，另行予以相应增减。

7、基金调控

年度按参合人头付费总额预算基金结余部分，由医共体牵头医院按照章程，医共体内医疗机构分享；年度按参合人头付费总额预算基金超支，超出部分，由医共体医院根据分配办法及章程，由医共体内成员单位之间进行分担。

三、费用结算流程

参合患者在各级新农合即时结报医院门诊及住院补偿标准按《砀山县2018年度新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿方案》（砀卫计[2017]192号）执行，结算方式不变，即在县内定点医疗机构和县外即时结报的医疗机构住院仍由各定点医疗机构结算并直接垫付。在县外非即时结报的医疗机构住院的由医共体牵头单位医共体办公室按当年新农合统筹补偿方案结算，补偿资金一律通过银行打卡支付，补偿材料由牵头单位按档案管理要求归档管理。

医共体发现的违规问题如实填写扣款原因、扣款标准、扣款金额，经医共体负责人签字后从即时结报款中扣除并及时按月上报给卫计委医共体办公室。医共体牵头医院审核时发现的违规行为费用扣款纳入医共体总额预算。对农合局及卫计委等上级相关部门审核、督查、暗访、考核等发现的违规行为,违规费用从医疗机构所属医共体按人头付费总额预算中扣除返回新农合基金专户。

各级各类医疗机构的补偿费用审核、结算方式如下：

1、医共体内医疗机构

每月结报时，定点医疗机构（除砀山县人民医院、砀山县中医院）结算材料交牵头医院，由牵头医院组织各医共体成员单位审核拨付，纸质材料包括但不局限于以下几种：新农合补偿单、原始发票、出院录和患者身份证复印件（意外伤害还需提供首次住院病历、意外伤害调查表）。两家牵头医院砀山县人民医院、砀山县中医院每月结算资料交县农合局，由县农合局组织人员审核形成支付单交由医共体拨付，审核中发现的违规问题从医疗机构所属医共体按人头付费总额预算中扣除，返回新农合基金账户中。

2、医共体外协议定点医疗机构

参合患者在医共体体外协议即时结报定点医疗机构住院，出院后直接在协议定点医疗机构即时结报，即时结报协议定点医疗机构将补偿材料送达患者所在区域医共体牵头单位医共体办公室，由医共体办公室审核后由牵头医院拨付资金到协议定点医疗机构指定的银行账户。

3、医共体外非协议医疗机构

参合患者在医共体体外非即时结报医疗机构住院的，由患者本人在规定时间内将补偿材料报送至所属乡镇农合办，有乡镇农合办统一收集交由所属医共体牵头医院医共体办公室，由医共体牵头单位医共体办公室按当年新农合统筹补偿方案结算，补偿资金一律通过网银打卡支付，补偿材料由牵头单位按档案管理要求归档管理。

四、有关要求

(一)各医共体要加强新农合政策学习和培训，严格执行新农合相关政策规定，并向广大参合农民做好新农合政策宣传和解答工作，充分发挥乡村医生签约服务的功能，逐步引导参合农民合理分级就诊，促进构建基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗机制。要提高医疗服务水平，严格按照临床路径、标准门诊处方笺的要求，把握好住院指证，做到合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制县外转诊率，逐步引导参合农民在县内医院就诊住院。对医共体内新农合基金进行合理预算和分配，专款专用，只能用于参合患者的医疗费用报销及医疗机构垫付款的拨付，不能挪作他用。

（二）医共体对各级各类医疗机构的发生新农合费用要实时审核，通过日常的审核监督、实地检查、电话随访、入户调查、病例评审等多种方式进行监督管理，每季度对医共体内医疗机构的次均住院费用、目录外药品比例、实际补偿比、可补偿费用比例等刚性指标，进行统计、通报和分析。建立监督管理制度，建立长效监管审核机制。 

   (三)县农合局要定期或不定期各定点医疗机构新农合运行情况进行检查，每季度对医共体内医疗机构的次均住院费用、目录外药品比例、实际补偿比、可补偿费用比例等刚性指标，进行统计、通报和分析，及时提醒。

（四）逐步建立起第三方评价机制，对医共体的新农合运行绩效情况进行评价，重点核查损害参合农民利益的不作为、乱作为问题，切实保障参合农民的合法权益,增强新农合基金的使用效益。

五、考核评价

砀山县新农合按参合人头付费工作考评方案，按照省、市相关文件要求，另行制订。

六、有关说明

本方案执行时间： 2018年01月1日至2018年12月31日，按出院时间和门诊结算时间计算。过去其他文件与本方案规定相冲突的内容，以本方案为准。